Le fratture intrarticolari del calcagno sono solitamente trattate con la tradizionale fissazione interna che comporta un'incisione laterale allargata seguita dall'uso di placche di bloccaggio dopo il ripristino. Sebbene questo metodo consenta ai pazienti di tornare al lavoro il prima possibile dopo l'operazione, presenta diversi svantaggi. Questi includono un grande trauma causato dall'incisione a forma di L, il rischio di necrosi cutanea, potenziale danno al nervo peroneo durante l'operazione, significativa adesione esterna postoperatoria e funzione di mobilità limitata. Per evitare queste complicazioni, i medici hanno iniziato a spostarsi verso tecniche di fissazione interna minimamente invasive.

La fissazione interna minimamente invasiva si è dimostrata efficace nel trattamento di pazienti con fratture intrarticolari del calcagno. Implica incisioni più piccole, utilizza il ripristino assistito da fluoroscopia a raggi X, facilita le operazioni chirurgiche, riduce al minimo lo stripping dei tessuti molli per proteggere l'afflusso di sangue circostante e fornisce un ambiente biologico favorevole per la riparazione dei tessuti molli e la guarigione delle fratture. Questo approccio riduce significativamente l'incidenza di reazioni avverse e accorcia i tempi di intervento. Negli ultimi anni l'artroscopia di caviglia è stata sempre più utilizzata anche per la diagnosi e il trattamento di patologie intra o extra articolari del piede e della caviglia. L'applicazione della tecnologia artroscopica nelle fratture del calcagno, assistita dall'artroscopia, porta nuove speranze e direzione al trattamento.

Informazioni sul caso

I. Profilo del paziente

Informazioni di base: Sig. Zeng, un maschio di 39 anni.

Descrizione della malattia: il paziente è caduto accidentalmente da un'altezza di 3 metri, con conseguente forte dolore al tallone destro, incapacità di sopportare il peso, difficoltà a camminare e diagnosi di frattura sminuzzata del calcagno destro attraverso l'esame radiografico. Il paziente non ha precedenti di traumi o interventi chirurgici ed è in buona salute generale.

Tempo di consultazione: luglio 2023

Piano di trattamento: fissazione interna pin-in-pin artroscopica minimamente invasiva per la frattura del calcagno destro tramite l'approccio del seno tarsale.

Procedura chirurgica

I. Prima conoscenza del paziente

Il paziente è stato ricoverato in ospedale nel luglio 2023 a causa di dolore al tallone destro e attività limitata, che persistevano da 4 ore dopo una caduta da un'altezza significativa. L'esame radiografico ha confermato una frattura sminuzzata del calcagno destro.

Imaging preoperatorio:

⇑ DR preoperatoria

⇑ TAC preoperatoria

II. Processo di trattamento

Selezione del programma di trattamento:
Il caso presentava un grave collasso della superficie articolare a seguito della frattura del calcagno, accompagnato da un significativo gonfiore del piede e della caviglia. Sono state fatte le seguenti considerazioni:

Il trattamento conservativo è stato ritenuto inadeguato per ripristinare la superficie articolare collassata. Senza un corretto riallineamento, la deformità della frattura potrebbe causare disfunzioni a lungo termine del piede e della caviglia, artrite dell'articolazione talonavicolare e dolore cronico.
La tradizionale chirurgia di fissazione interna taglia e sostituisci, attraverso l'approccio di allargamento laterale, offre vantaggi come una fissazione interna robusta e un ripristino affidabile. Tuttavia, comporta il rischio di complicanze, tra cui un'estesa rimozione intraoperatoria dei tessuti molli, danni ai tessuti molli, infezioni postoperatorie, necrosi del bordo cutaneo e aderenze postoperatorie.
La fissazione interna minimamente invasiva è stata scelta per le sue ridotte complicanze e la sua significativa efficacia. L'artroscopia consente la visualizzazione diretta dell'area collassata della superficie articolare posteriore del calcagno, facilitando il monitoraggio dell'effetto di ripristino. Il sistema chiodo-unghia del tallone di tipo II è stato utilizzato per interbloccare e fissare la superficie articolare posteriore, mantenendo la lunghezza, l'altezza e la larghezza dell'osso del tallone. La chirurgia mini-invasiva richiede meno gonfiore della pelle e dei tessuti molli e può essere eseguita in una fase iniziale. Pertanto, il piano chirurgico scelto era la fissazione interna pin-in-pin minimamente invasiva con ripristino artroscopico della frattura del tallone destro attraverso l'approccio del seno tarsale.
Preparazione preoperatoria:
Sono stati condotti esami preoperatori di routine e l'arto interessato è stato sollevato mentre veniva applicato del ghiaccio per ridurre il gonfiore. Inoltre, sono state prese misure per prevenire la trombosi e altre complicazioni.

Presentazione chirurgica:
la procedura è iniziata con l'uso di un artroscopio da 2,7 mm per osservare il collasso della superficie articolare posteriore del calcagno attraverso l'approccio del seno tarsale. Dopo il riposizionamento, per il fissaggio è stato utilizzato il sistema chiodo nel chiodo Double Medical.

↑ Osservazione artroscopica del collasso della superficie articolare posteriore del calcagno

Prima	Dopo

↑ Foto artroscopiche

Assistenza postoperatoria:

È stata prestata attenzione alla condizione della ferita, con l'arto interessato sollevato per ridurre il gonfiore e cambi regolari delle medicazioni della ferita.
È stato enfatizzato l'esercizio funzionale graduale, concentrandosi sui movimenti attivi delle dita dei piedi e impegnandosi principalmente in attività attive con resistenza moderata per prevenire l'atrofia muscolare.
Sono state eseguite regolari valutazioni radiografiche per monitorare la guarigione della frattura.
Effetto del trattamento
Dopo l'intervento, il paziente ha sperimentato un significativo sollievo dal dolore al piede. L'incisione minimamente invasiva era esteticamente gradevole e la ferita è rimasta asciutta e pulita senza alcun segno di stillicidio. A causa del successo del ripristino della frattura, il gonfiore degli arti si è notevolmente ridotto, consentendo i primi esercizi funzionali della caviglia. Le seguenti immagini mostrano l'incisione e il progresso postoperatorio.

↑ DR post-operatorio

↑ TAC postoperatoria

IV. Precauzioni per i pazienti nella vita quotidiana

Consigli dietetici: enfatizzare una dieta leggera garantendo l'assunzione di nutrienti come proteine, vitamine, fibre, ioni di calcio e oligoelementi. Le fonti alimentari consigliate includono carne, uova, latte, verdure, frutta, pesce, gamberetti, noci, tra gli altri.

Esercizio funzionale:

Ricostruzione della mobilità dell'articolazione della caviglia: concentrarsi sul ripristino della normale capacità di movimento dell'articolazione della caviglia.
Allenamento della forza della caviglia, del polpaccio e dei muscoli plantari: se il carico è consentito, impegnarsi in esercizi che ripristinano la capacità di carico attraverso l'allenamento della forza della caviglia, del polpaccio e dei muscoli plantari. Metodi di allenamento specifici includono biglie di pizzico plantare, esercizi di presa dell'asciugamano, esercizi con graffette e allenamento muscolare intrinseco plantare.
Suggerimenti per il controllo: gli appuntamenti di follow-up dovrebbero essere programmati a 1, 2, 3 mesi, sei mesi e un anno dopo l'operazione. Queste visite aiuteranno a determinare il progresso della guarigione della frattura e guideranno gli esercizi di riabilitazione.

Percezione del medico:

La tecnica di fissazione interna unghia nell'unghia minimamente invasiva, eseguita attraverso l'approccio del seno tarsale e il restauro artroscopico, ha comportato danni minimi, meno complicazioni, ripristino della forma anatomica del calcagno e mantenimento della lunghezza, altezza, e larghezza. Il sistema di incastro chiodo nel chiodo fornisce proprietà strutturali e meccaniche stabili. Nel complesso, l'intervento è semplice, fa risparmiare tempo e consente una riabilitazione funzionale precoce in linea con il concetto ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).